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Diagnosen *

Mobilität *

Geplanter Dienstleistungsbeginn (jjjj-mm-tt):

Erwartungen an das Personal

Deutschkentnisse

Alter

Dienstleistungsnehmer *

 Frau Mann

Kontaktperson*

Telefon *

PLZ/ORT Dienstleistungsnehmer*

E-Mail-Adresse (Pflichtfeld) *

Sonstiges

* Hiermit willige ich die Erhebung und die Verarbeitung meiner personenbezogenen und gesundheitsbezogenen Daten durch die Gesellschaft Reha-Med24 Sp. z o.o. sp.k. mit Sitz in Posen (61-664), ul. Zagonowa 2 (Polen), zum Zweck der Kontaktaufnahme mit mir und zum Zweck der Unterbreitung eines ausführliches Angebots für Betreuungsdienstleistungen ein. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich die Einwilligung jederzeit widerrufen kann.